Ошибки в практике ортопеда-травматолога. проф. В.Д.Сикилинда

Ошибки в практике ортопеда-травматолога.

проф. В.Д.Сикилинда

 


Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО

Подробнее

 

 

 

 


«Пусть скальпель будет вам  послушен
В потоке жизненных дорог.
Не остудите ваши души.
Гори свеча — храни вас Бог.»
Талако Т.

Профессионализм

  • Известно, что одни люди ориентированы на процесс, другие — на результат. Профессионалы — это именно люди результата. По европейским стандартам понятие профессионал включает в себя 3 постулата:
  • — соответствующее образование по специальности;
  • — предшествующий опыт работы 10 лет по данной специальности;
  • — достигнутые успехи, слагаемые из количества операций, процента осложнений, выполнения сложных операций с разумным риском, минимальное число умерших пациентов.

Ошибки

  • Пожалуй, наиболее жестким было отношение к ошибкам и осложнениям в Шотландии. Врач обязан был практиковаться около 20 лет в другой, желательно вражеской,  стране.
  • В нашей стране, доктор на этапе интернатуры и ординатуры достаточно рано допускается к больному для выполнения манипуляций и операций. Это имеет свои преимущества, но и несет в себе массу других проблем, обычно связанных с темой доклада.

История ошибок

  • Первые сведения об неудовлетворительных результатах лечения были получены благодаря раскопкам археологов. Так при анализе 36 скелетов неандертальцев с последствиями переломов (более 10000 лет до н.э.) у 11 (почти трети) были обнаружены неудовлетворительное положение костных отломков. В Египте при раскопках пирамид (2500 лет до н.э.) были найдены мумии со следами ошибок срастающихся переломов костей конечностей, заключённых в футляр из пальмовых листьев (Петров С.В.;2010)

Различное отношение государства к ошибкам

  • На I Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 г. в Москве принята Декларация о правах пациента. Суть ее состоит в определении к безопасности пациентов: «Каждый человек имеет право на безопасное для жизни и здоровья оказание медицинской помощи без причинения вреда здоровью вследствие недостатков медицинской помощи, дефектов медицинской деятельности и ошибок и право на доступ к медицинской помощи, отвечающей стандартам качества».

Неизбежность осложнений и ошибок

  • При переломах костей происходит повреждение не только кости, но и кожи, мышц, связок, сухожилий, капсулы сустава, нервов, артерий и вен. Поэтому получение хороших 100% результатов невозможно, даже при надлежащем уровне оказания помощи. А вынужденное бездействие, иммобилизация, прогрессирующая саркопения и остеопороз, вынужденное пользование костылями или тростью приводящие к камптокормии вызывают обострение остеохондроза и появление болевого синдрома в конечности. Все это способствует негативной оценке результата лечения. «Ошибки на любой из стадий лечебно-диагностического процесса закономерно приводят к новым осложнениям, которые существенно увеличивают его длительность, ресурсоёмкость медицинской составляющей и болезненность для пациента, что в конечном итоге либо ухудшает окончательный результат, либо заканчивается инвалидизацией» (Воронкевич И.А.; 2013).

Принципиальное отношение представителей государственной власти к действиям врачей, в результате которых причинен вред пациенту по разному оценивались в большинстве стран от неприятия ошибки до полного прощения.

  • Так, параграфы 218–220 Свода законов вавилонского царя Хаммурапи (приблизительно 1750-е годы до Р.Х.) устанавливали:
  • «§ 218. Если лекарь сделал человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и убил этого человека или же он вскрыл бельмо у человека бронзовым ножом и выколол глаз человеку, то ему должны отрубить кисть руки.
  • 219. Если лекарь сделал тяжелую операцию бронзовым ножом рабу и убил его, то он должен возместить раба за раба.
  • 220. Если он вскрыл ему бельмо бронзовым ножом и выколол ему глаз, то он должен отвесить серебром половину его покупной цены».

По Российским законам  врачи не привлекались к уголовной ответственности даже при смерти пациента.

  • Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и просуществовал вплоть до октября 1917 года. По ст. 870 «Уложения о наказаниях» (1885): «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер или повивальная бабка по незнанию своего искусства делает явные, более или менее важные в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания …. . Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный, буде он христианин, передается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства».

Новая оценка качества медицинской помощи

  • Введение критериев оценки качества лечения по результату это принципиальное решение, поскольку формулируется планируемый результат лечения: отсутствие внутрибольничной инфекции, отсутствие осложнений и ошибок в ходе оперативного лечения. Кроме того, отсутствие расхождения клинического и  патолого-анатомического диагнозов. Если ранее дефектом считали возникновение осложнения, связанного с проводимой терапией, только при отсутствии прогнозирования возможного осложнения.
  • Отныне возникновение любого прогнозируемого осложнения, связанного с проводимой терапией — признак отсутствия надлежащего качества оказанной медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Аналогично при отсутствии диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление первых признаков возникающего осложнения трактуется как невнимательного отношение к больному. При отсутствии лечебных мероприятий, направленных на профилактику прогнозируемого осложнения или смягчение его тяжести и последствий расценивается как ненадлежащее лечение. Отныне расхождения клинического и  патолого-анатомического диагнозов любой категории является признаком отсутствия надлежащего качества оказанной медицинской помощи — дефектом медицинской помощи.

Существуют различные классификации ошибок и осложнений в травматологии и ортопедии.

  • Так предложена поэтапная классификация ошибок при лечении травм опорно- двигательной системы представлена Г.А. Ивановым и В.П. Бойковым (2004): организационные, диагностические, технические, тактические, несоблюдение принципа ком­плексности лечения, ошибки в реабилитационном периоде. Изучаются  ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии по сегментам, в частности в вертебрологии (Прудникова О. Г., 2012), при оперативном лечении проксимального отдела бедренной кости (Плотников И.А.; 2014), при переломах лодыжек (Самодай В.Г., 2004). Ошибки при проведении реанимационных мероприятий  (Белялов Ф.И.; 2011).

Краковский Н. И. и Грицман Ю. Я. (1967) систематизировали и классифицировали ошибки:

  • 1) диагностические;
  • 2) лечебно-тактические;
  • 3) лечебно-технические;
  • 4) организационные;
  • 5) ошибочные действия и бездействия медперсонала в необходимых случаях;
  • 6) небрежность и безответственность ведения медицинской документации врачами и средним медперсоналом.

Понкина А.А. (2012) классифицирует врачебные ошибки  по природно-онтологическому критерию по следующим видам:

  • Врачебные ошибки, напрямую детерминированные человеческим фактором.
  • Недостатки критического мышления и аргументации врача, недостатки его профессионального опыта и его профессиональной интуиции, обусловившие, в конечном итоге, принятие неверного решения в состоянии добросовестного заблуждения.
  • Сюда же следует отнести недостатки профессиональных компетентностей врача – тех, уровень которых вполне отвечает установленным по занимаемой должности и присвоенной профессиональной квалификации требованиям, но которые, к сожалению, недостаточны для данной конкретной ситуации. К данной группе, возможно, стоит отнести и врачебные ошибки, вызванные усталостью врача от перегрузки работой (например, вследствие сокращения расходов на больницы).

  Недостатки профессиональных компетентностей врача

  • Клинический случай. Больной К., 32 лет. Диагноз: гемартроз коленного сустава. Пункция, эвакуация гематомы. Через 1 месяц: повторный гемартроз коленного сустава. Повреждение мениска. Операция через 1 месяц — открытая менискэктомия. Во время операции обнаружен суставной дефект и удалена кашицеобразная масса из эпифизарного дефекта мыщелка большеберцовой кости. Направлен в онкологический институт. На приеме у онколога «ты зачем пришел тебе же убрали опухоль». Через 5 месяцев резекция опухоли в другом городе и установлен онкологический эндопротез. Судебные дела.  3 судебных экспертизы.
  • При анализе профессиональных компетентностей врача – врачей больница не посылала специализацию. Врачи не проходили усовершенствования — нет денег в больнице.
Врачебные ошибки, обусловленные системными недостатками, сбоями и иными системными детерминантами (особенности организации деятельности конкретной медицинской организации и/или системы здравоохранения в целом).
  • К группе причин и условий, определяющих этот тип врачебной ошибки, связан с инструментальными (приборными) погрешностями и объективным несовершенством существующей медицинской аппаратуры, которая могла оказаться (устаревшей модели, плохого качества, с уже большим сроком эксплуатации) в данной медицинской организации в распоряжении конкретного врача.
  • Кроме того, сюда же следует отнести недостаточные квоты на проведение высокотехнологичных операций, вследствие чего значительному числу пациентов медицинская помощь не оказывается вовремя, отсутствие необходимых средств на закупку современных эффективных медицинских препаратов и медицинской техники, вследствие чего применяются доступные, но недостаточно эффективные медицинские препараты и техника.

Недостаточные квоты на проведение высокотехнологичных операций

  • Больная написала жалобу на длительное время ожидания эндопротеза по квотам. Кроме того, она потратила часть средств на выполнение исследований. В судебном порядке ЛПУ заставили оплатить стоимость анализов выполненных пациенткой в частной лаборатории, куда ее направил лечащий врач.

Так Воронкевич И.А. (2013) предложена классификация ошибок и осложнений механического характера, связанных с применением металлоконструкций.

  • Проблема ошибок и осложнений при металлоостеосинтезе переломов костей многогранна. Иногда проблема является ятрогенной, вследствие ошибок оперировавших хирургов при нарушении технологи остеосинтеза и эндопротезирования. Другая часть ошибок и осложнений связана с тем, что пациент превысил нагрузку на конечность, несмотря на рекомендованный режим ограничения нагрузок на оперированную конечность, которые превысили возможности имплантата или кости. Из личного опыта можно привести 2 клинических случая.
  • Так пациенту К. был установлен онкологический эндопротез. Через 2 года он упал и получил перелом лодыжек на контрлатеральной конечности. Он ходил на костылях не наступая на конечность с переломом. Вся нагрузка пришлась на онкологический эндопротез, что превысило рекомендуемую нагрузку на конечность. И пациент во время неосторожного движения почувствовал перелом конструкции. В другом случае, пациентка через 3 года после операции носила ящики весом 45 кг и сломала бедренный компонент эндопротеза коленного сустава.

Кто виноват ?

  • Конечно виноват пациент который излишне нагружал конечность, но ведь травматолог, который рекомендовал не нагружать конечность с переломом, мог подумать о чрезмерной нагрузке на конечность с онкологическим эндопротезом. Это недостаточная компетенция врача.

Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. (2006)

  • Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. (2006) предлагают на основе собственного опыта, и  отечественных и иностранных литературных источников классификацию ошибок и осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава. К предоперационном периоде выделяют ошибки планирования эндопротезирования. Интраоперационные ошибки при эндопротезирования тазобедренного сустава

А. I Группа — неправильная установка вертлужного компонента:

  • Избыточная вертикализация;
  • Избыточная горизонтализация;
  • Избыточная латерализация
  • а) на треть полусферы:
  • б) на четверть полусферы;
  • в) на половину полусферы;
  • г) на шестую часть полусферы.
  • Б. Избыточная протрузия вертлужной впадины.
  • В. Интраоперационный раскол (перелом) дна вертлужной впадины ( с      перфорацией и без).
  • Г. Внутритазовая протрузия цемента;
  • Д. Экстраартикулярный выход цемента:
  • Е. Несоответствие типоразмера искусственного вертлужного компонента естественному вертлужному углублению  (больше или меньше);
  • Ж. Децентрация (неправильная пространственная ориентация  выше или ниже) искусственного вертлужного  компонента в естественной впадине;
  • З. Неудаленные экзостозы вертлужной впадины и таза;

Осложнения при эндопротезирования коленного сустава

  • Henderson E.R., John S., Groundland J.S., Pala E. et al. (2011) возникшие осложнения в области имплантированного эндопротеза классифицировли на околопротезные, механические и немеханические
  • К околопротезным причинам были отнесены осложнения со стороны мягких тканей и парапротезные переломы, к механическим – нарушение
  • правильных взаимоотношений компонентов эндопротеза, нестабильность имплантата, все варианты его разрушения и износа полиэтиленовых компонентов. Немеханические причины представляли собой все виды несостоятельности протеза, не связанные с его функцией – инфекционные осложнения и местный рецидив новообразования.
  • По степени тяжести все осложнения было предложено разделить на 5 типов (Засульский Ф.Ю., Куляба Т.А., Пташников Д.А. с соавт., 2013):
  • I тип – осложнения со стороны мягких тканей (разрыв сухожилий, или расхождение краёв раны), а также случаи парапротезных переломов;
  • II тип – асептическая нестабильность;
  • III тип – разрушение конструкции;
  • IV тип – инфекция;
  • V тип – рецидив опухоли.

Дятлов М.М., Кириленко С.И. (2006) выделяют осложнения в зависимости от степени тяжести  легкие, тяжелые, непоправимые и катастрофические.

  • Легкие ошибки не вызывали последствий или они были незначительными (например, задержка пострадавшего в приемном отделении или неправильная укладка при рентгенографии конечностей). Тяжелые приводили к осложнениям, длительному лечению, инвалидности, последствия которых можно было устранить или уменьшить степень их тяжести. Например, анкилоз коленного сустава в функционально выгодном положении.
  • Непоправимые ошибки приводили к инвалидности, которую невозможно устранить, например, остеомиелит костей образующий коленный сустав, неправильно сросшийся мыщелок коленного сустава, сохранение подвывиха, грубая деформация сустава, укорочение ноги, пожизненное определение второй группы инвалидности.
  • К катастрофическим ошибкам следует отнести ошибки, особо грубые,  который приводят к смерти пациента (например, шов подколенной артерии через 12 часов после травмы с развитием острой почечной недостаточности и смерти пациента.

Lee D., Briggs T.W.R (2010, 2014):
Предлагают перечень осложнений в хирургии тазобедренного сустава, который считают необходимым извещать больного раскрывая не только суть осложнений, но и вероятность возникновения этих осложнений у данного пациента:

  • Инфекции с частотой возникновения 1 – 2%;
  • Кровотечение местного или общего характера: в среднем 1,5 литра;
  • Образование гематомы увеличивает риск развития проблем, связанных с заживлением раны;
  • Артрофиброз – образование, которому способствует гематома при кровотечении;
  • Анемия и гиповолемия могут стать причиной сердечно-сосудистых, церебральных и почечных осложнений;
  • Тромбоэмболия; Тромбоз глубоких вен ниже коленного сустава возникает у 2/3 случаев после тотального эндопротезирования коленного сустава;
  • Риск развития фатальной тромбоэмболии легочной артерии составляет приблизительно 0,1%;
  • Повреждение сосудов может быть обусловлено прямой травмой или инструментом во время хирургического лечения;
  • Повреждение нервов (0,5%), может быть обусловлено прямой травмой или тракцией или сдавлением;
  • Переломы, частота которых увеличивается при остеопорозе и ревматоидном артрите во время операции;
  • Переломы надколенника, большеберцовой и бедренной кости после операции;
  • Повреждение разгибательного аппарата:
  • Отрыв собственной связки надколенника;
  • Повреждение четырехглавой мышцы бедра;
  • Послеоперационное нарушение равновесия надколенника связанное с неправильным ушиванием послеоперационной раны*;
  • Тугоподвижность, связанная с механическими проблемами – малый наклон плато большеберцовой кости;
  • Тугоподвижность, обусловленная «плотным заполнением коленного сустава»;
  • Тугоподвижность, связанная с неправильным скольжением надколенника;
  • Нестабильность, обусловленная неравными промежутками при сгибании и разгибании коленного сустава из-за неправильной обрезки эпифизов костей;
  • Нестабильность из-за дисбаланса мягких тканей и недостаточной толщины вкладыша;
  • Износ компонентов эндопротеза;
  • Расшатывание эндопротеза коленного сустава из асептической или септической нестабильности;
  • Боль и неудовлетворенность пациента результатами операции.
  • Казуистические осложнения* (прошивание дренажной трубки, остатки цемента в суставе).
  • *Примечание- эти пункты нами добавлены.

Miles J., Carrington R (2010; 2014)  добавляют при хирургии мягких тканей следующие осложнения:

  • нейропраксию, из-за использования жгута;
  • выпот в суставе, который может сохраняться несколько месяцев после операции.

При интрамедуллярном остеосинтезе отмечаются следующие ошибки (Шаповалов В.М. Хоминец,  В.В. Михайлов С.В. с соавт.; 2009):

  • Неправильный выбор гвоздей по длине;
  • Неправильный выбор гвоздей по диаметру;
  • Несвоевременная динамизация гвоздя при поперечных, косых переломах, приводившая к замедленной консолидации или формированию ложного сустава;
  • Динамизация гвоздя без наличия показаний при оскольчатых переломах , приводившая к укорочению конечности;
  • Повреждение крупных сосудисто — нервных пучков при введении винтов;
  • Отказ от рассверливания канала, что приводило к заклиниванию конструкций или растрескиванию.

Джамбулатов Д.Ш. (2014) выделил причины осложнений при лечении больных с повреждениями сухожилий и нервов дистальной части предплечья:

  • Одной из причин неудовлетворительных результатов является то, что обследование пострадавших с сочетанными повреждениями сухожилий и нервов проводится в сравнительно поздние сроки, поскольку возникающие после травмы боль и другие факторы затрудняют диагностику повреждений;
  • Отказ или отсутствие полноценной реабилитации после оперативного вмешательства;
  • Ошибки диагностики (диагностика повреждения сухожилия, но повреждение нерва не диагностируется);
  • Неправильная техника операций с грубым швом;
  • Неправильная тактика шов нервов и сухожилий в условиях обширной загрязненной раны;
  • выполнение восстановительных операций на сухожилиях и нервах при отсутствии квалифицированного специалиста, соответствующего инструментария, шовного материала;
  • нерациональный кожный разрез;
  • шов не всех поврежденных сухожилий;
  • неправильная фиксация кисти при повреждениях сухожилий;
  • нарушение сроков иммобилизации кисти;
  • отсутствие профилактики возникновения контрактур (ежедневные пассивные движения пальцами кисти).

Типичные ошибки

  • Нередко при лечении больных в амбулаторном звене после операции на сухожилиях и нервах, несмотря на рекомендации пациентам допускаются ошибки. Так в условиях ранней пассивной реабилитации рано снимаются швы и послеоперационная рана расходится. Назначаются тепловые процедуры при шве сухожилия и сухожилие не срастаются или при срастающемся переломе. Игнорирование болевых ощущений при разработке приводит к появлению болевого синдрома и контрактуре сустава с развитием комплексного регионарного болевого синдрома, что в последующем значительно удлиняет сроки выздоровления пациентов.

Clint S.,Cullen N (2010,  2014) выделяют ошибки и осложнения возникающие при выполнении ортопедических операциях у больных с заболеваниями стопы:

  • Не учитывается форма стопы.
  • Операция приводит к сужению переднего отдела стопы;
  • После операции выпрямляется 1 палец и молоткообразные 2 – 4 пальцы;
  • Выполненная в результате операции коррекция формы стопы не позволит ношение модельной обуви и использования высокого каблука, а пациентки пользуются обувью с высоким каблуком, что сводит на нет результаты операции.
  • Тугоподвижность.
  • После операции остается в плюснефаланговом суставе тугоподвижность различной степени выраженности, особенно после скарф-остеотомии, обусловленная травматичностью этой операции и значительной мобилизацией мягких тканей;
  • Рецидив деформации: обычно связан с плохой техникой операции или нераспознаванием отягощающих факторов: слабость, увеличение угла наклона суставной поверхности дистального конца плюсневой кости, конгруэнтность сустава и пр.;
  • Чрезмерная коррекция и варусная деформация первого пальца возникает вследствие:
  • избыточной коррекции мягких тканей;
  • излишнего смещения фрагмента головки;
  • избыточной резекции медиального возвышения;
  • иссечение латеральной сесамовидной кости при выполнении мобилизации по McBride способствует варусной деформации первого пальца стопы;
  • Повреждение нервов и образование невромы связанное с повреждением тыльно-медиального или подошвенных нервов;
  • Поперечная метатарзалгия:
  • возникает из-за изменения взаимоотношений между первой и остальными костями стопы в сагиттальной плоскости;
  • перегрузка 2 – 5 плюсневых костей, чаще второй плюсневой кости, из-за укорочения плюсневой кости;
  • изменения взаимоотношений между костями стопы, когда приподнимается головка плюсневой кости;
  • появление метатарзалгии обусловлено нарушением функции 1 пальца как следствие операции Keller;
  • Перелом, учитывая протяженность Scarf – остеотомии, может возникнуть в 3 – 5% случаев во время операции или после оперативного вмешательства на 1 пальце стопы;
  • Неправильное сращение;
  • Формирование желоба, когда кортикальная пластинка диафиза одного фрагмента проваливается в губчатую кость другого фрагмента и разворачивается плоскость остеотомии. Это приводит к тому, что поднимается головка плюсневой кости. Чаще всего это осложнение при плохом качестве кости (остеопорозе). Риск может быть снижен, если убедиться, что концы костных фрагментов по линии остеотомии расположены на уровне плотной метафизарной части кости, а не на уровне диафиза;
  • Аваскулярный некроз головки после шевронной остеотомии, обусловленный избыточным смещением головки;
  • Неправильное позиционирование головки первой плюсневой кости при неправильном наклоне плоскости шевронной остеотомии (укорочение первого луча) или если остеотомия наклонена к тылу – то головка первой плюсневой кости будет поднята кверху;
  • При остеотомии по Weil возможна группа осложнений: «болтающийся палец»: жесткая гиперэкстензия плюснефалангового сустава не дает возможности пальцу коснуться пола;
  • Сохранение боли в переднем отделе стопы нередко связанное с длинными винтами при фиксации остеотомии;
  • Тугоподвижность плюснефалангового сустава (встречается достаточно часто);
  • Аваскулярный некроз головки плюсневой кости;
  • Отсутствие консолидации остеотомированных отломков;
  • Повреждение сосудов и нервов.
  • Рецидив деформации;
  • При артродезе –несращения таранно-ладьевидного сустава;

В соответствии со Статьей 30 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” при обращении за медицинской помощью па­циент имеет право на:

  • 1) уважительное и гуманное отношение со стороны меди­цинского и обслуживающего персонала;
  • 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добро­вольного медицинского страхования;
  • 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
  • 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций дру­гих специалистов;
  • 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) меди­цинским вмешательством, доступными способами и средствами;
  • 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

Клинический случай

  • У больной врач рентгенолог уверенно поставил по рентенограмме коленного сустава – сифилис. И это произнес пациентке в присутствии нескольких пациентов. Пациентка после этих слов поехала в Москву. Добилась соответствующего диагноза и предприняла в судебном порядке иски к крупнейшей больнице г.Ростова. К сожалению врач-рентгенолог остался при своем мнении, просил назначить комиссию о своей компетенции и с колоссальным трудом убедили его в допущенной ошибке не по  сути диагноза, а по этике.

Статья 30

  • 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
  • 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ста­тьей 33 настоящих Основ;
  • 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
  • 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
  • 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
  • 12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
  • 13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

  • Только тем кого пациент считает своим доверенным лицом. Понятие родственников не существует.
  • Жалоба бабушки на больницу давшую информацию родителям ребенка, которые довели девочку до самоубийства.
Планируется ввести обязательное страхование пациентов от врачебных ошибок.
  • Готовится, законопроект. Планируется за смерть пациента выплачивать 2 млн. рублей, за доведение до инвалидности – от 500 тыс. до 1,5 миллиона. По статистике ВОЗ шанс пациента столкнуться с врачебной ошибкой составляет 1 к 10, а шанс умереть от неё — 1 к 300 (Гарбузенко Д.В.2016)
Общехирургические осложнения
  • Среди общехирургических осложнений выделяют:
  • Травматический шок;
  • Тромбоэмболия;
  • Жировая эмболия;
  • Для ортопедии и травматологии выделяют ранние специфические  осложнения:
  • 1). Вторичное кровоте­чение за счет повреждения крупных сосудов костными отломка­ми;
  • 2). Сдавление конечности гипсовой повязкой;
  • 3) Ган­грена конечности;

Среди специфических, для ортопедии и травматологии, выделяют поздние осложнения:

  • 1) пролежни в местах костных высту­пов;
  • 2) нагноение в зоне проведения спицы или в зоне оператив­ного вмешательства.;
  • 3) прорезывание спицей мягких тканей и костного вещества;
  • 4) замедленная консолидация, наблюдающаяся при неправильном сопоставлении костных от­ломков, интерпозиции мягких тканей, тяжелом повреждении (оскольчатый перелом с обширным повреждением мягких тканей);
  • 5) ложные суставы и несросшиеся переломы;
  • 6) костные дефекты различной величины;
  • 7) контрактура суставов.
  • 8) гетеротопические оссификаты.
  • 9) неправильно сросшиеся переломы с посттравматическими деформациями костей и суставов.
  • 10) застарелые вывихи и переломовывихи.
  • 11) Посттравматические расстройства кровообращения и иннервации, возникающие как сопутствующие повреждения во время травмы, и как осложнения лечебных манипуляций
  • Причиной тромбоэмболии служат стаз крови в венах нижних конечностей, повышенная способность крови к тромбообразованию (наследственные коагулопатии), снижение фибринолитической активности крови. Провоцирующую роль играют операции в области крупных венозных магистралей. К таким операциям относятся операции на коленном и тазобедренном суставах, органах малого таза, позвоночнике. Предрасполагают к тромбозу вен сахарный диабет, злокачественные новообразования, ожирение, длительная иммобилизация.

Ошибки связанные выбором тактики ведения больных с высоким риском тромбообразования при оперативных вмешательствах

  • Недостаточно полно собран анамнез: нет сведений в истории болезни о предшествующих тромбозах у ближайших родственников пациентов.
  • Пример. Пациент К.: при экспертном анамнезе выяснилось, что у пациента умер брат после грыжесечения от тромбоэмболии легочной артерии 2 года назад. Пациенту при выполнении эндопротезировании тазобедренного сустава выполнялись УЗИ сосудов на всех этапах оперативного вмешательства. У пациента на 4 день после операции сформировался флотирующий тромб 8 см, потребовавший оперативного вмешательства.

Ошибки связанные выбором тактики ведения больных с высоким риском тромбообразования при оперативных вмешательствах

  • Аналогичная ситуация отмечена у больной, у которой отмечались выкидыши и пациентка долго не могла родить ребенка.
  • Эти факторы должны насторожить врача и необходимы генетические исследования и выявление признаков коагулопатии

Недооценка генетических тромбофилий

Только 51-65% пациентов, имеющих показания, подвергаются генетическому исследованию

В настоящее время ведение больных меняется на основании генетического тестирования только в 20% случаев.

Показания к генетическому тестированию

Разработаны  Американской Ассоциацией патологов (САР) и Американской Ассоциацией Медицинских Генетиков (AMCG).

Анализу должны подвергаться следующие группы:

  • имеющие повторные тромбозы и эмболии в анамнезе,
  • при первом эпизоде тромбоза или эмболии лица в возрасте моложе 50 лет,
  • пациенты с необычной анатомической локализацией тромбоза (вены верхних конечностей, селезеночная вена и др.),
  • случаи, когда первый эпизод тромбоза или эмболии связан с беременностью, родами, приемом оральных контрацептивов, гормональной заместительной терапией
  • женщины с самопроизвольным прерыванием беременности на втором или третьем триместре неясной этиологии.

Наследственные факторы риска ВТЭО

  • Полиморфизм гена фибриногена FGB выявлен у 63 (38,89%) больных. Этот показатель значительно выше, чем в общей популяции и на 4 месте по распространенности в нашем исследовании.
  • Распространенность полиморфизма в общей популяции 5-10 процентов.
  • Риск венозных тромбоэмболий увеличивается в 4,3 раза. Полиморфизм FGB ассоциируется также с повышением уровня сердечно-сосудистых заболеваний
  • Полиморфизм α-2 интегрина (тромбоцитарного рецептора к коллагену) в структуре мутаций больных занял второе место и составил 99 (61,11%).
  • Мутация встречается у 35% представителей кавказской расы, у оперированных нами пациентов этот показатель превышен почти вдвое.
  • Полиморфизм тромбоцитарного рецептора к коллагену ассоциируется с повышением риска артериальных тромботических заболеваний в молодом возрасте и являться своеобразным генетическим маркером предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Сроки возникновения тромбоза после тотального эндопротезирования 

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Демонстрация клинических случаев

  • Разрешите проиллюстрировать некоторые врачебные ошибки из собственного архива, наблюдаемые в практике врача ортопеда-травматолога.
Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

 

 

Так больная Ш С.С., 55 лет, получила 23 июля 2010 года закрытый перелом проксимального отдела плечевой кости. Пациентке была наложена гипсовая иммобилизация. На контрольной рентгенограмме положение костных отломков вполне удовлетворительное.
Иммобилизация была адекватной.

Врач специалист травматологического отделения, счел необходимым заменить гипсовую повязку на иммобилизацию из быстротвердеющих полимеров. Зачем – понятно. Интерес был обусловлен бонусной частью, которую платила фирма данному  врачу. В результате такого горе лечения, наступило полное смещение костных отломков.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Многие хирурги, совершенствуя технику операций, иногда применяют не логичные, а порой и опасные доступы, приводящие к плачевным результатам.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Так больной К. была выполнена операция  в проекции хода ветвей лучевого нерва. Операция привела к стойкой контрактуре, с ограничением тыльной флексии кисти, реабилитация не принесла ощутимого результата.

В практике ортопеда-травматолога считаются допустимыми деформации в пределах 18 градусов, впрочем,  для каждого сегмента существуют определенные допуски. Но на представленной рентгенограмме угол деформации превышает логические нормы. Отвес опущенный от передней верхней ости подвздошной кости далеко отклоняется кпереди. Сустав работал в неоптимальных биомеханических параметрах.

Естественно,  пришлось выполнять больной коррекцию оси бедренной кости и сразу эндопротезирование.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Хирург выполнил остеосинтез, через 3 недели после травмы,  по поводу,  НКП бедренной кости. Во время операции,  репозиция была травматичной, мышцы были хорошо развиты у пациента. Иммобилизация не использовалась, как и не применялся комбинированный остеосинтез (КДО) при оскольчатом типе перелома. На 3 сутки мышцы согнули бедро на пластине.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Молодой специалист с опытом работы 1,5 года выполнил первичную хирургическую операцию, попутно удалив всю наружную лодыжку. Последующее восстановление наружной лодыжки- ключевой в биомеханической функции голеностопного сустава, заняло не один год.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Бывает и такое, не устраненное смещение, но  приходится принимать решение, но надо набираться мужества и решаться на повторную операцию.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Поздняя диагностика опухолей.

Пациент в течение 14 месяцев жаловался на боли в плечевом суставе. Обследовался во многих больницах. Но к сожалению,  онкологической настороженности не оказалось у врачей. Диагноз – хондробластома. Пациенту пришлось выполнять эндопротезирование плечевого сустава. Разница в рентгенограммах 1 год.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Перелом стержня. На аксиальной фотографии виден производственный брак – полость в металлическом стержне.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Нарушение технологии остеосинтеза. Пластина не для перелома этой локализации. Винты не для метаэпифизрной зоны. Количество винтов недостаточное.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Пластина не выдерживает функциональной нагрузки, поскольку неправильно сросшийся перелом в дистальной части заставил хирурга изогнуть пластину и в этом месте возникли силовые напряжения.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Металл не выдерживает

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Нестабильный остеосинтез, фактически одной спицей и в положении диастаза.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Несоответствующий фиксатор для голени использован на плече.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Хирурги привинтили к аппарату Илизарова 4-х зубые крючки используемые в операционной для расширения раны и пытались натянуть кожу для закрытия раны. Через 2 месяца безуспешного лечения развился тяжелейший остеомиелит с субтотальным костным дефектом.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Свободная кожная пластика расщепленным лоскутом на кость. А зачем, чтобы позднее хирург удалил результаты этой кожной пластики и восстанавливал мягкотканый дефект.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Тест на догадливость. Кто поставит диагноз? Пациент обращался в многие ЛПУ, но никто не установил диагноз. 4 года были дренажные трубки в полости коленного сустава после его промывания. Медицинская сестра подошла к заведующему отделением и сказала я взяла на перевязку больного пойдемте, надо убирать трубки. Заведующий отделением сказал — сама убери. Медицинская перевязочная сестра, подтянув трубки ножницами срезала их у кожи. Больной лечился 4 года по-поводу болевого синдрома и синовита.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Надо убирать задние остеофиты и костные оставшиеся выступы от заднего опила бедренной кости, иначе это приведет к смешению бедренного эндопротеза кзади.

Бедренный компонент эндопротеза наклонился и врезался сзади в остеофит бедренной кости. Передний край бедренного компонента эндопротеза коленного сустава стал не параллельным передней поверхности бедренной кости.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Консолидация перелома через 10 недель.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Н. стойкая смешанная (артро-тендогенная-десмогенная)   контрактура в 5 пястно-фаланговом суставе в порочном положении 180 градусов.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Фото больного Н. Удалось согнуть палец после открытого вмешательства (капсулотомия и тенолиз сухожилия разгибателей 5 пальца).

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Необходимо, также,  отметить и позднее обращение пациента к специалисту по поводу стойкой контрактуры. На наш взгляд,  здесь был допущен ряд серьезных ошибок,  как  со стороны врачей, так и со стороны пациента. Это, во первых,  неправильная техника остеосинтеза, во вторых,  слишком длительные сроки иммобилизации, даже после консолидации перелома. Гипсовая лонгета была наложена неправильно, до кончиков пальцев. Как образно отмечал Чаклин В.Д. «…до линии несчастья, когда пальцы фиксировались в разогнутом положении» (цитируется по Шимбарецкому А.Н.; 2007).

Миграция эндопротеза в таз

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Недоучет саркопении

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Много металла

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Несоответствующий фиксатор

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Отсутствие адекватной иммобилизации и нарушение пациентом режима реабилитации

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Недостаточная репозиция отломков и осколков, хотя для повышения первичной стабильности при интрамедуллярном остеосинтезе околосуставных переломов применяют poller-винты. При отклонении метафизарного отдела кости эти дополнительные винты проводятся рядом с гвоздем по вогнутой стороне деформации в положении коррекции смещения. Введенный таким образом винт предотвращает повторное развитие деформации.  Полезны poller-винты и при коррекции неправильного первичного положения гвоздя в канале. Они вводятся с целью блокирования первичного канала в кости и предотвращают попадание сверла или стержня в старый канал. Для достижения этой цели возможно также применение толстых спиц. Осколки можно прижать  репозиционным толкателем.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Асептический некроз головки бедренной кости. Остеосинтез штифтом Gamma 3 до и после операции

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Как снимают швы в травматологических пунктах.

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Рану можно стянуть этим приемом с помощью лейкопластыря

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

Ошибки в практике ортопеда-травматолога

 

Р. ОК. 21.06.2017

Яндекс.Метрика